Public Citizen's Response to CHCWG Interim Recommendations

Here is Public Citizen's Response to the Citizens' Health Care Working Group Interim Recommendations.

For the original version from Public Citizen, please click here. (pdf)

Health Care Reform in the United States: Arguments for a Single Payer System

Health services in the United States aren't good enough, cost too much, and leave too many people out: those are the conclusions voiced by participants in a two-year federally mandated and funded process that produced The Health Report to the American People.i Public Citizen is pleased to submit its comments to the Citizen's Health Care Working Group, and looks forward to continuing to participate in the discussion aimed at providing better quality, more affordable care for the country as a whole.

We are gratified that the recent efforts at tapping into public opinion reveal significant agreement on key issues in health care:

  • An overwhelming majority (96.8%) of the persons attending the community meetings felt that the health care system is in crisis or constitutes a major problem;
  • Over 94% thought that affordable health care should be part of national public policy; and
  • When faced with different priorities competing for public spending, respondents ranked "Guaranteeing that all Americans have health coverage/insurance" as the highest. Similarly, when asked to evaluate different proposals for expanding access to care, respondents ranked "Create a national health insurance program, financed by taxpayers, in which all Americans would get their insurance" as the highest.

Given the emerging consensus on health care reform, we are surprised and extremely disappointed that the Interim Recommendations of the Citizens' Health Care Working Group did not address the issue of payment under a national health program. Yet many of those who took part in the town meetings or submitted comments to the Working Group advocated for a single payer, and, among the 1,814 respondents who expressed a desire for a "single health care system," fully 46 % recommended a single-payer system.

Public Citizen supports single payer, universal health care. The rationale for single-payer has become increasingly compelling right now, when US businesses are increasingly feeling the pinch of rising health care costs, the number of uninsured continues to rise, the nation is losing its comparative advantage in world markets, hospitals are eager to shed the burden of their "bad debt and charity" pool, and consumers are increasingly baffled by an array of insurers who offer confusion in the guise of 'choice.'

The arguments in favor of having a single payer are summarized below. These reasons are in addition to the most overwhelming reason, namely that such a system is the only way we can realistically afford to end the dangerous, 2 embarrassing, and worsening situation wherein about 45 million people in this country lack health insurance and tens of millions more are seriously uninsured.

Single Payer is good for business. Publicly financed but privately run health care for all would cost employers far less in taxes than their costs for insurance.ii With universal coverage, employers would no longer have to pay for medical care as part of the compensation package offered to workers. And with health care outlays expected to increase between 14% and 18% between now and 2010, employers can expect no relief from the already unsustainable situation they are facing at present. A survey of senior-level executive in Detroit found that 75% consider employee health insurance "unaffordable," while the remaining 25% consider it "very unaffordable."

If the situation is untenable for individual employers, it is even worse for the economy as a whole. Increases in health care costs are a drag on economic growth: they thwart job growth, suppress increases for current workers, weaken the viability of pension funds, and depress the quality of jobs. Rising health care costs are also causing budgetary problems for federal and state governments, who are currently paying over 50% of the US health care bill.

Universal health coverage would also have a salutary effect on labor-management relations. Many if not most strikes in the past five years have involved conflicts over health benefits. Universal coverage would defuse this contentious issue, provide benefits independent of employment status, and allow business greater flexibility in whom to hire.

Single Payer will enhance the comparative position of the US in the global market. President Bush has repeatedly said that the United States is not reluctant to compete on the international market as long as there is an even playing field. At present, the lack of universal health insurance places the US at a disadvantage vis-à-vis other countries. Companies such as General Motors that have factories in both the US and other countries have learned this lesson well; for example, in 2003 the costs of manufacturing a midsize care in Canada were $1,400 less than that of manufacturing the identical car in the US, primarily because of much higher health costs in this country.iii

Single Payer builds on the existing experience. Those who fear that single payer is new and foreign, and therefore untested, need to be reminded that Medicare is, in essence, a single-payer system. For those who are eligible, Medicare is universal and identical, not means-tested, and administered by the government, which acts as a single-payer for hospital and outpatient physician services. Because it did not have to sift and sort the population or cope with a layer of insurers, the rollout of Medicare in 1966 was amazingly smooth.iv Practically overnight--and without computers--the program covered services 3 provided by 6,600 hospitals, 250,000 physicians, 1,300 home health agencies, and hundred of nursing homes. By the end of its first year, Medicare had enrolled more than 90% of eligible Americans, a feat that cemented its popularity and redeemed President Johnson's faith in the efficacy of government.

In contrast, Part D of Medicare, which departed from the single-payer model and introduced private insurers, encountered the wrath of consumers who were unable to maneuver the complicated choices required to obtain prescription drug benefits.

Single Payer has significantly lower administrative costs. Studies by both the Congressional Budget Office and the General Accounting Office have repeatedly shown that single-payer universal health care would save significant dollars in administrative costs. As early as 1991, the GAO concluded that if the universal coverage and single-payer features of the Canadian system had been applied in the United States that year, the total savings (then estimated at $66.9 billion) "would have been more than enough to finance insurance coverage for the millions of American who are currently uninsured."v More recently, estimates published in the International Journal of Health Services conclude that "streamlining administrative overhead to Canadian levels would save approximately $286 billion in 2002, $6,940 for each of the 41.2 million Americans who were insured as of 2001. This is substantially more than would be needed to provide full insurance coverage." vi At present, the US spends 50% to 100% more on administration than countries with single-payer systems.

Single Payer facilitates quality control. Having a single-payer system would create for the United States a comprehensive, accurate, and timely national data base on health service utilization and health outcomes. This would provide information on gaps and disparities or duplication of care, thereby serving as valuable intelligence for decision-making and resource allocation. At present, the closest analogy to this is the Veterans Health Administration (VHA), which has been highly successful in containing costs while providing excellent care. The key to its success is that it is a universal, integrated system: "Because it covers all veterans, the system doesn't need to employ legions of administrative staff to check patients' coverage and demand payment from their insurance companies. Because it's integrated, providing all forms of medical care, it has been able to take the lead in electronic record-keeping and other innovations that reduce costs, ensure effective treatment and help prevent medical errors."vii

Single Payer gives the government greater leverage to control costs. A single payer would be able to take advantage of economies of scale and exert greater leverage in bargaining with providers, thereby controlling costs. Recent experiences with both the VHA system and that of Medicare Part D indicate the difference exerting such leverage can make. The Department of Veterans Affairs 4 uses its power as a major purchaser to negotiate prices with pharmaceutical makers. But when the legislation leading to the drug prescription plan (better known as Medicare Part D) was passed, Congress explicitly barred negotiating prices with drug makers. The results of this are now becoming evident: at present, the VA is paying 46% less for the most popular brand-name drugs than the average prices posted by the Medicare plans for the same drugs.viii Because Part D increased the effective demand for drugs without controlling costs, prescription drug prices have risen sharply: during the first quarter of 2006, prices for brand-name pharmaceuticals "jumped 3.9%, four times the general inflation rate ...and the largest quarterly price increase in six years."ix

If this trend is allowed to continue unchecked, it could jeopardize the fiscal viability of the Medicare drug program and seriously undermine whatever political and public support it now has. In addition, this could have significant repercussions on the program as a whole. In the words of economist Stephen W. Schondelmeyer, who specializes in drug industry issues, "Higher drug prices may lead to higher premiums next year, which may discourage enrollees from joining or staying in the program, and fewer enrollees could drive premiums even higher."x

Single Payer promotes greater accountability to the public. One of the key features of the US health care system is its fragmentation. When every player is responsible for only part of the care of part of the population part of the time, there is no overall accountability for how the system functions as whole. Consumers are therefore left wondering who is in charge, and whom they can appeal to when their knowledge is incomplete or their care is inadequate. The most recent report to Congress of the Medicare Advisory Commission recognizes this: "...perverse payment system incentives, lack of information, and fragmented delivery systems are barriers for full accountability." Xi

The creation of a single payer would provide an opportunity for creating a system run by a public trust. Benefits and payments would be decided by the insurer which would be under the control of a diverse board representing consumers, providers, business and government.

Single Payer fosters transparency in coverage decisions. Single-payer plans have been criticized for "making all sorts of unbearable trade-offs explicit government policy, rather than obscuring them in complexities." Given finite resources, it may not be possible to cover every single treatment, device or pharmaceutical a patient may require or desire. Priorities must be set, and the criteria for these should be transparent and consistently applied.

The practice of "obscuring trade-offs" is irresponsible and demeaning to the American public. Medical care decisions are too important and affect everyone 5 too directly to be made surreptitiously. Moreover, forcing policy-makers to make decisions concerning what to cover will ensure their confronting issues of safety, efficacy, and value-for-money that are often circumvented or overlooked. Tradeoffs that are transparent to health care consumers will therefore be in the public's interest.

In sum, the reasons for supporting single payer are practical as well as principled, based on values of openness, equity, and social responsibility. We therefore urge the Citizens Health Care Working Group to adopt the creation of a single payer as an essential pillar without which the guiding values underpinning the Interim Recommendations will not be fulfilled.

i Citizens' Health Care Working Group. Health Care That Works for All Americans. October 2005.
ii Mintz, Morton. Single Payer: Good for Business. The Nation. November 15, 2004.
iii Ibid.
iv Friedman, Saul. A tale of two Medicare plan rollouts. Newsday, May 27, 2006.
v Quoted in Mintz, Op cit.
vi Himmelstein DU, Woolhander S, and Wolfe SM. "Administrative Waste in the US Health Care System in 2003: The Cost to the Nation, The States, and the District of Columbia, with State-Specific Estimates of Potential Savings. International Journal of Health Services. Vol. 34, No. 1, 2004: 79-86.
vii Krugman Paul. "Health Care Confidential." The New York Times, January 27, 2006.
viii Freudenheim M. "Drug Prices Up Sharply This Year." The New York Times, June 21, 2006.
ix Ibid.
x Quoted in Ibid.
xi Report to the Congress: Increasing the Value of Medicare. Washington, DC: Medicare Payment Advisory Commission. June 2006: xv.

Reforma de los Servicios de Salud en los Estados Unidos: El Argumento a Favor de un Pagador Único

En agosto de 2006, la organización sin fines de lucro Public Citizen sometió la siguiente ponencia al Group de Trabajo creado por el gobierno para auscultar las opiniones sobre los servicios de salud en los Estados Unidos. A continuación presentamos una traducción de un resumen de la ponencia.

La creación de un seguro universal de salud ha sido tema de debate en los Estados Unidos desde 1912, cuando un grupo laboral estableció un comité sobre seguridad social. Aunque el concepto de servicios de salud para todos fue discutido, la idea no prosperó. Pero el tema ha suscitado interés esporádicamente desde entonces, y actualmente ha vuelto a surgir como tema de interés social y politico.

El caso a favor de un pagador único ha cobrado vigencia en días recientes, cuando las empresas están sintiendo las presiones de un alza en el costo de los seguros de salud, el país está perdiendo su ventaja comparada en los mercados globales, los hospitales están buscando alivio contra la atención no remunerada, y los consumidores están confusos debido a la variedad de aseguradores que ofrecen confusión disfrazada como selección.

Actualmente la razón principal a favor de un reforma al sistema es el creciente número de personas -- unos 47 millones -- que no tienen seguro médico y los millones adicionales que tienen una cubierta tan escasa que no pueden contar con su seguro para protegerlos contra el riesgo de una condición grave. Pero también hay muchas razones prácticas a favor de un seguro universal con un pagador único. A continuación las resumimos.

El pagador único es conveniente para las empresas. Un seguro financiado por el sector público pero operado por el sector privado le costaría menos a los patronos en impuestos de lo que pagan actualmente para cubrir el seguro de salud. Con un seguro universal, los patronos no tendrían que ofrecer seguros médicos como parte de la compensación a sus empleados. Y, con el costo de servicios estimado a aumentar entre 14 a 18 por ciento entre ahora y el 2010, en ausencia de un seguro, los empleados no tendrían ningún alivio contra la situación intolerable en que se encuentran al presente. Una encuesta de ejecutivos llevada a cabo en Detroit reveló que un 75 por ciento considera que los costos de los seguros de salud que ofrecen los patronos son "no sufragables" y el 25 por ciento restante los considera "altamente intolerables."

Si ésta es la situación para los patronos individuales, el cuadro es aún peor para la economía en general. Los aumentos en los costos de los servicios de salud tienden a rezagar el crecimiento económico: obstaculizan la creación de nuevos empleos, impiden los aumentos salariales, debilitan la viabilidad de los fondos de pensiones, y deprimen la calidad de los empleos. Los aumentos en los servicios de salud también tienen un impacto nocivo sobre los gobiernos federales y estatales, los cuales cubren la mitad del gasto nacional por concepto de servicios de salud.

Un seguro universal de salud también beneficiaría las relaciones obrero-patronales. Una gran parte de las huelgas que se han llevado a cabo en los últimos 5 años han concernido disputas sobre los beneficios de salud. La cobertura de toda la población eliminaría estas disputas, proveería beneficios independientemente del estado laboral del individuo, y el darían al patrono mayor flexibilidad en cuanto a quién emplear.

El pagador único fortacelería las ventajas comparadas de los Estados Unidos en el mercado mundial. El Presidente Bush ha indicado en repetidas ocasiones que los Estados Unidos no está renuente a competir en el mercado internacional siempre que sea en igualdad de condiciones. Al presente, la carencia de un seguro nacional pone al país en desventaja en comparación con otros países desarrollados. Compañías tales como General Motors que tienen fábricas tanto en los Estados Unidos como en otros países han aprendido bien esta lección. Por ejemplo, en 2003 el costo de manufacturar un carro mediano en Canadá era $1400 menor que el costo de fabricar el mismo carro en los Estados Unidos; la diferencia se debía principalmente a lo que gasta la compañía por concepto de servicios de salud.

El pagador único se basa en la experiencia ya vivida. Hay quienes alegan que el pagador único es algo nuevo y foráneo, y por lo tanto representa un concepto experimental. A éstos, hay que recordarles que el programa Medicare funciona como pagador único. Para las personas cubiertas por este programa en su forma original, Medicare es universal y uniforme, y no depende de la capacidad de pago de cada cual. El programa es administrado por el gobierno, y éste funciona como pagador único para los servicios médicos y de hospital. Debido a que el gobierno cubrió a toda la población mayor de 65 y no tuvo que clasificar a la población por nivel de riesgos ni lidiar con una multiplicidad de aseguradores, la inauguración del programa fue increíblemente sencilla y libre de escollos. Prácticamente de la noche a la mañana -- y sin el uso de computadoras -- el programa cubrió los servicios provistos por 6,600 hospitales, 250,000 médicos, 1,300 agencias de salud en el hogar, y cientos de casas de salud. Para fines del primer año de operaciones, Medicare había inscrito a un 90 por ciento de la población elegible, un logro que afianzó la popularidad del programa y vindicó la confianza del Presidente Johnson en el gobierno.

En contraste, la parte D de Medicare, que adoptó un modelo diferente e introdujo a las compañías aseguradoras en la administración del programa, tuvo un despegue difícil, incurriendo así la ira de muchos consumidores que tuvieron dificultad en descifrar los beneficios de los productos farmaceúticos a los cuales tendrían derecho.

El pagador único acarrea gastos administrativos mucho menores. Los estudios llevados a cabo tanto por la Oficina de Presupuesto del Congreso como por la Oficina de Contabilidad Gubernamental (GAO, por sus siglas en inglés) concluyen que la utilización de un pagador único bajo un seguro universal ahoraría mucho dinero en gastos administrativos. En 1991, el GAO calculó que, si Estados Unidos hubiese adoptado la cubierta ofrecida por el sistema de salud de Canadá junto con un pagador único ese año, el ahorro total (estimado en ese momento en $66.9 billones) "hubiese sido más que suficiente para financiar la cobertura de los millones de americanos que no tenían seguro de salud" en ese momento. Más recientemente, estimados publicados en el International Journal of Health Services demuestran que, extrapolando los gastos administrativos de Canadá a los Estados Unidos hubiese ahorrado unos $286 billones en 2002, suma que alcanzaría a $6,940 por cada uno de los 41.2 millones de personas que no tenían seguro médico para esa fecha. Al presente, los gastos administrativos de los Estados Unidos son entre 50 y 100 porciento más altos de lo que son en los países que usan un pagador único.

El pagador único facilita el control de calidad. Teniendo un pagador único, los Estados Unidos tendría un banco de datos abarcador, confiable y al día sobre la utilización de los servicios de salud y la eficacia de los mismos. Esto proveería datos sobre lagunas o duplicación en los servicios y disparidades en el acceso, suminstrando así información útil en la toma de decisiones y en la asignación de recursos.

El pagador único le da al gobierno mayor poder de regateo en el control de costos. Un pagador único podría beneficiarse de las economías de escala que conlleva un mayor volumen de servicios. Además, aumentaría el poder de regateo que tendría el gobierno al negociar con proveedores, abaratando así los costos. Experiencias recientes con el Departamento de Veteranos y la Parte D de Medicare indican la diferencia que puede hacer el poder de regateo. El Departamento de Veteranos utiliza su poder adquisitivo como comprador para negociar mejores precios cuando compra drogas y medicamentos. Pero cuando el Congreso pasó la ley que autorizó el Plan de Drogas (mejor conocido como Medicare, Parte D), el Congreso explícitamente prohibió la negociación de precios con los manufactureros de productos farmaceúticos. Los resultados de esto son obvios: al presente, el Depto. de Veteranos paga un 46 por ciento menos por las marcas más populares de medicinas de lo que paga Medicare por las mismas drogas.

El pagador único promueve una mayor responsabilidad de los servicios hacia el público. Una de las características claves del sistema de salud estadounidense es su fragmentación. Cuando cada parte es responsable de sólo parte del problema de parte de la población parte del tiempo, no hay nadie responsable por el funcionamiento del sistema en su totalidad. Los consumidores terminan confusos, y no saben a quién apelar cuando carecen de información o los servicios son deficientes.

La creación de un pagador único proveería una oportunidad para crear un sistema operado por un fideicomiso público. Los beneficios y los pagos los decidiría una entidad que operaría bajo el liderato de una junta diversa con representación de consumidores, proveedores, empresarios, y el gobierno.

El pagador único promueve la transparencia en las decisiones de qué cubrir. Dado que los recursos no son infinitos, puede que no sea posible cubrir todo la gama de servicios y tratamientos que un paciente requiera o desee. Habrá que establecer prioridades, y los criterios para éstas deben de ser explícitos y consistentemente aplicados. Las decisiones sobre qué servicios o terapias cubrir deberán basarse en criterios de seguridad, eficacia, y economía. Los consumidores necesitan saber qué juicios imperaron en el momento de seleccionar entre distintas terapias o servicios.

Resumiendo, las razones para seleccionar un pagador único se basan en consideraciones prácticas así como morales y éticas, basadas en valores de información compartida y responsabilidad social.